Frais médicaux

Frais médicaux

Définition de la garantie

Le contrat a pour objet de compléter les prestations versées tant par la Sécurité Sociale que par la Mutuelle d’Air France dans la limite des frais réellement engagés.

Personnes garanties

Seules peuvent être inscrites au contrat, les personnes bénéficiant de la Mutuelle d’Air France.

Les garanties du contrat sont accordées aux membres de l’association ANPRAC et s’ils le désirent, à leur conjoint ou leur concubin et/ ou à leur enfants (ayant droits).

Frais Réels : Frais réellement engagés par l’assuré. Lorsque les prestations sont limitées à un pourcentage des frais réels, la limite porte sur la somme des prestations tant par l’assureur que par la Sécurité Sociale et la Mutuelle d’Air France.

Tarif de Convention : tarif résultant des conventions entre les professionnels de santé et la sécurité sociale. Ce tarif sert de base aux remboursements de la sécurité sociale.

Plafond Mensuel Sécurité Sociale : Valeur référence fixée périodiquement par la Sécurité Sociale.

Prise d’effet des garanties – Délais de carence :

• Immédiatement pour les frais d’hospitalisation médicale, d’hospitalisation chirurgicale, de chirurgie, de médecine générale, de spécialités, d’analyses, d’orthopédie, de prothèses non dentaires et de pharmacie
• A l’expiration d’une période de carence de 6 MOIS décomptée à partir de la date d’affiliation pour les frais d’optique et dentaires.

Remarque : abrogation de la période de carence.

Cette franchise ne s’appliquera que sur la différence éventuelle entre les prestations prévues au contrat et celles accordées dans le cadre d’un précédent contrat souscrit à titre complémentaire à la Mutuelle d’Air France, sous réserve qu’il n’y ait pas d’interruption de garanties entre ces deux contrats.

NATURE ET MONTANT DES REMBOURSEMENTS

Nature des remboursements

L’assureur rembourse les frais donnant lieu à prestations en nature de la part de la Sécurité Sociale au titre de l’assurance Maladie. Ces frais doivent être engagés en France ou dans les pays pour lesquels la Sécurité Sociale Française accepte d’accorder des prestations au titre des actes professionnels des médecins, chirurgiens, dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux.

Les montants des remboursements prévus dans la présentation incluent ceux de la sécurité sociale et de la Mutuelle d’Air France.

Règlement des prestations

Le remboursement de l’assureur intervient sur présentation des bordereaux de la Sécurité Sociale et de ceux de la Mutuelle d’Air France, auxquels l’affilié doit joindre une pièce justificative du montant des frais réels lorsqu’ils ne sont pas indiqués sur le bordereau de la Sécurité Sociale. L’assureur se réserve la possibilité de demander toutes autres justifications qui lui paraîtraient nécessaires.

En aucun cas, l’assureur ne peut prendre en charge des dépassements d’honoraires ne faisant pas l’objet d’une déclaration à la sécurité sociale.

CESSATION DE L’AFFILIATION

L’affiliation au contrat et les garanties qu’il prévoit cessent pour chaque affilié :

Pour l’affilié

Lorsqu’elle est résiliée par l’affilié : au 1er janvier de chaque année, à condition qu’il en fasse la demande, par lettre recommandée, deux mois au moins avant cette date.

De plein droit : à la date de cessation de son adhésion à l’Association ANPRAC ou à la date à laquelle il cesse de bénéficier de la Mutuelle d’Air France et en tout état de cause à 55 ans.

Pour les ayants droit

• Au début du mois suivant la demande de radiation effectuée par l’affilié par lettre recommandée
• A la date du décès de l’affilié
• En tout état de cause, à la date à laquelle ils cessent de bénéficier de la Mutuelle d’Air France. La radiation d’un ayant droit est définitive, l’intéressé n’ayant pas la possibilité de se réinscrire ultérieurement au contrat.

RISQUES GARANTIES – RISQUES EXCLUS

• Sont exclus de l’assurance, les frais n’ouvrant droit ni aux prestations en nature de la part de la Sécurité Sociale, au titre de l’assurance Maladie, ni aux prestations de la Mutuelle d’Air France
• En outre, les frais de cure thermales et de thalassothérapie ne sont pas garantis.

Une question ?
Dites-nous tout.